약관 설명 미흡했다면 전이암도 일반암 보험금 지급해야" > 판례분쟁사례-생명상해보험

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약관 설명 미흡했다면 전이암도 일반암 보험금 지급해야"

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작성자 관리자 작성일20-06-22 09:29 조회379회 댓글0건

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소비자원 소비자분쟁조정위원회 결정

전이암 등 이차성 암은 최초 발생한 암에 따라 보험금을 지급한다는 주요 약관을 보험사가 제대로 설명하지 않았다면 소비자에게 일반암 보험금을 지급해야 한다는 결정이 나왔다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 L손해보험사가 갑상선 전이암은 일반암이 아닌 소액암에 해당한다며 일반암 보험금 지급을 거절한 사건과 관련, 보험사가 약관의 중요사항인 보상범위를 정확하게 고지하지 않았다며 일반암 보험금을 지급하라고 결정했다고 21일 밝혔다.

갑상선 전이암은 갑상선 부위 암세포가 전이돼 림프샘 등 다른 기관으로 퍼진 것으로, 이차성 암에 해당한다. 소액암은 일반암 보험금의 20~30%가 지급되는 암으로, 대부분의 암보험은 갑상선암과 기타 피부암을 소액암으로 명시하고 있다.

60대 A씨는 2016년 1월과 9월 통신판매를 통해 L손해보험사의 상품 2건에 각각 가입했다.

A씨는 2018년 5월 갑상선암과 갑상선 전이암을 진단받고 암보험금을 청구했으나 L손해보험사는 최초로 발생한 갑상선암이 소액암이라며 소액암 보험금만 지급하고, 갑상선 전이암에 대한 일반암 보험금 지급은 거부했다.

전이암과 같은 이차성 암은 최초로 발생한 암을 기준으로 보험금을 지급한다는 것이 보험약관에 명시됐고, 가입 당시 A씨가 이를 동의했다는 것이 L손해보험사의 주장이었다. 이런 약관은 보험사들이 일반적으로 적용하는 유의사항이라는 점도 강조됐다.
이에 대해 소비자분쟁조정위원회는 최초로 발생한 암을 기준으로 보험금을 지급한다는 약관이 보험계약의 주요 내용인데도 보험사가 약관의 명시·설명 의무를 소홀히 했다고 판단하고 소비자에게 일반암 보험금 3천740만 원을 지급하라고 결정했다.

해당 약관이 별도 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 일반적 사항이라고 보기 어려운 점, '약관의 규제에 관한 법률'(약관법)에 따라 명시·설명 의무를 위반해 계약을 체결한 경우 약관을 보험금 지급 근거로 삼을 수 없다는 점도 고려됐다.

앞서 A씨와 계약을 체결한 다른 보험회사 2곳은 보험금 감액에 관한 약관 설명이 미흡했다는 점을 인정하고 일반암 보험금을 지급했다.

소비자분쟁조정위원회는 "이번 결정은 보험사가 약관의 명시·설명 의무를 소홀히 한 책임이 있는데도 부당하게 보험금 지급을 거부하고 있는 문제점을 지적했다는 점에서 의의가 있다"고 밝혔다.
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